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关于构建“综合医院—社区医院—老年人”慢性病管理模式的建议(区人大十七届三次会议第17号代表建议)

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答复文号:南府议复〔201945

类别:A

建议代表:宋红

届次:区人大十七届三次会议

标题:关于构建“综合医院—社区医院—老年人”慢性病管理模式的建议(区人大十七届三次会议第17号代表建议)

主办单位:区卫健局

会办单位:区民政局、各乡、社区服务中心

内容(摘要):

  目前我国已经有2亿老年人,以后将会逐渐增多,现在中老年人群中,平均患有慢性病多达3种,有的甚至多达5-6种疾病,随着人口老龄化进程的加快,居民的疾病谱、死亡谱已发生改变。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、骨质疏松等慢性非传染性疾病已经成为影响居民健康的主要问题,这些慢性病导致的疾病负担是巨大的,给社区和家庭都带来了沉重的压力。

  所以我建议:构建一种“综合医院—社区医院—老年人”一体化的慢性病管理服务模式。

1、建立老年人慢性病健康档案,进行健康管理,通过周期性健康体检建立个人健康档案,根据个人健康的信息进行健康及疾病的风险评估,制定健康计划并进行健康干预,通过纠正不良生活习惯,控制危险因素等实现健康计划,以社区作为慢性病管理的基地,定期开展老年人保健咨询和老年人健康讲座,对老年人进行慢性病防治,健康生活方式等培训。

2、通过搭建以综合医院为核心,以社区医院为实施主体的区域一体化医疗,充分发挥综合医院的技术优势、社区医院与老年人关系优势,为社区老年患者提供一体化慢病管理服务。该模式也符合目前分级诊疗的大趋势,同时利用老年病患者对自身健康的关注,让患者主动承担对自身健康的关注,让患者主动承担对自身疾病的管理,有利于慢性病的可持续管理。                                          

3、制定常见慢性病的社区服务防治指南:现行的许多临床指南只体现了医疗功能,而社区卫生服务还应包括预防、保健、康复、健教等方面的功能。由于缺乏标准化的概念和措施,导致社区医疗服务质量不高,这是许多老年人不愿去社区就诊的重要原因。因此建立适合我国国情的社区常见慢性病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、骨关节病)防治指南,在临床指南与社区卫生服务人员间架起有效的技术桥梁将具有重要意义。            

我们应当构建一种“综合医院—社区医院—老年人”一体化的慢性病管理医疗服务模式,建立老年人健康档案,加大老年群体卫生知识的普及并根据需求开展多种形式社区卫生服务,为老年人提供更加方便、经济、多元的服务,以提高老年人的生存质量,实现“健康老龄化”。




办理答复:

宋红代表:

您提出《关于构建“结合医院——社区医院——老年人”慢性病管理模式的建议》已收悉。现将建议提出的有关问题答复如下:

一、基本情况

我区现有4家卫生院、23家社区卫生服务中心、20家社区卫生服务站,共47家基层医疗机构均开展老年人健康管理服务工作。同时辖区各社区卫生中心均组建有家庭医生团队,团队人员包括全科医生、执业医生、公卫医生、社区护士等主要开展健康签约、健康个性化需求签约等服务工作,家庭医生签约工作的开展给辖区群众特别是有特别需求的老年人带来了极大的便利,通过家庭医生的帮助可以实现医生上门、快速转诊、远程医疗等居家就医的便利。

二、工作开展情况

1、常年开展老年人健康体检服务。按照国家基本公共卫生服务要求,辖区各社区卫生服务中心每年对辖区适龄老人开展免费健康体检及管理服务。包括:身高、体重、呼吸、脉搏、血压等常规检查,及血常规、尿常规、血脂、心电图等检查;辖区共有老年人95576名,截止20191118日,共为42687名老年人提供了健康管理服务,其中为36596名老年人进行了健康体检。

2、对于体检结果予以健康评估指导。社区医生通过体检结果报告及一对一健康生活方式了解,对存在危险因素人员建议定期复查,并有社区医生定时随访,做好健康指导;对于发现并已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。今年我区各社区医院通过体检等方式筛查新增高血压病人231例、糖尿病人298例。

3、定期开展老年人健康宣讲活动。一是社区制作宣传展板。以群众喜闻乐见的方式在小区人群集中活动场所张贴、绘画健康宣传相关知识;二是印制宣传用品。利用5.19家庭医生宣传日、6.6眼保健日等集中宣传活动之际发放控盐勺、控油壶。。等与健康生活方式相关,群众喜爱的生活用品,以提高群众健康素养;三是开展多种形式的健康宣教活动。辖区各社区卫生中心通过讲座、义诊、上门探视、组织“南明夜谈”等多种方式,定期不定期的向辖区老年人开展健康宣讲活动,今年以来开展的各类关于老年人健康宣教活动达75次,发放各类宣传资料22109 份;四是多种媒体途径对老年健康疾病的宣传。近年来我区通过公交公司、贵州广播电视、大型广告牌等等开展了系列关于健康素养提升、老年病健康知识普及等相关知识宣传。

4、积极探索社区医疗与养老的深度结合。目前辖区中铁国际社区卫生中心已建成较为高端的医疗与养老为一体的社区康养中心。常年该中心养老人员已达20余人。油榨社区第二卫生服务中心也在积极探索建立医养结合中心,拟于2019108日正式开业,前期已有数名有需求的群众已向该卫生中心预定了养老服务。另外,辖区内的沙南社区卫生服务中心在院内设置了临终关怀中心,积极为群众提供临终关怀服务。

    2019117



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